ЗРАЗОК

Керівнику апарату Ленінського  районного суду м. Дніпропетровська

ПІБ

                                                                Поштовий індекс та адреса

                м. Дніпропетровськ т. (000) ___-__-__

Прошу надати підтвердження, що в проваджені Ленінського районного суду м. Дніпропетровська не перебуває і не перебувала позовна заява по якій сплачено судовий збір в сумі _____ грн. (сума прописом) згідно платіжного доручення № ______ від __  ______ 201_ року.

00.00.2017 року                                                                                                                                             ПІБ